심장 MDCT를 이용한 관상동맥 질환 진단

플러스내과 영상의학과 박상현 원장

관상동맥 질환

관상동맥 질환은 서구뿐만 아니라 동양에서도 중요한 사망원인 중의 하나이다. 운동부하검사, 심초음파, MSPECT(핵의학 검사)과 같은 많은 비침습적인 영상검사가 관상동맥 질환의 진단에 사용되어 왔지만 관상동맥을 직접적으로 확인할 수 없었다. 침습적이지만 카테터를 이용한 관상동맥 조영술은 관상동맥 질환의 진단에 있어서 기준이 되지만 시술과 관련된 합병증을 간과할 수 없다. 따라서 비침습적인 MDCT를 이용하여 관상동맥질환을 확인하는 방법은 최근 많이 증가되었는데 관상동맥의 협착 (그림 1, 2), 기형 (그림 3)과 석회화 등을 보는데 좋다.

관상동맥 협착

많은 연구에서 심장 MDCT는 관상동맥의 협착을 평가하는데 있어 음성예측도(검사에서 음성으로 나온 환자가 실제 병이 아닐 확률)가 95% 이상으로 매우 높았다. 하지만 여전히 심박동수가 높거나 부정맥, 또는 심한 관상동맥 석회화로 영상의 질이 저하되어 있는 경우에는 진단의 정확도가 떨어질 수 있다. 그리고 석회화가 동반된 혈관협착의 경우 침습적 관상동맥촬영술에 비해 협착을 과대 평가하는 경향이 있고 MDCT만으로는 관상동맥 협착의 기능적 관련성에 관한 정보를 제공하지 못한다. 즉 MDCT에서 중등도의 협착이 있어도 실제 심근경색의 여부나 예측은 알 수 없다. 그럼에도 불구하고 95% 이상의 높은 음성 예측도를 이용하여 관상동맥질환의 중등도 위험군 환자, 다른 비침습적 검사에서 애매한 결과를 보이는 경우 또는 저위험군이나 다른 이유로 인해 침습적 관상동맥 조영술이 필요한 경우 등을 우선적으로 심장 MDCT의 적응증으로 적극 권유되고 있다.

관상동맥 기형

관상동맥 기형은 드물기는 하지만 심근경색이나 급사가 생길 수 있다. 특히 대동맥과 폐동맥 사이로 관상동맥이 지나는 경우 허혈 및 급사가 가능하며, 심장 MDCT는 관상동맥의 주행경로 이외에도 이러한 대혈관과의 관계를 입체적으로 확인할 수 있다는 장점이 있다. 이외에도 관상동맥루, 심근교나 동맥류를 포함한 각종 정상 변이 및 선천성 기형 소견들도 MDCT를 이용하면 진단이 쉽게 가능하다.

관상동맥 석회화

석회화를 잘 보여주는 CT의 장점을 이용하면 비침습적이고 조영제를 사용하지 않고 상대적으로 낮은 방사선 조사만으로 관상동맥의 석회화를 발견하고 정량화할 수 있다. 석회화가 증가할수록 경화반의 양이 증가하고, 심근경색의 상대적 위험도는 증가한다. 하지만 석회화 수치는 관상동맥경화의 표지자로 알려져 있으나 경화반 전체를 대변하기 보다는 석회화된 또는 치유된 경화반만을 나타낸다고 볼 수 있다. 즉 석회화 수치 0의 의미는 심각한 폐쇄성 관상동맥협착이 발생할 가능성이 낮음을 의미하지, 석회화가 없는 경화반이나 앞으로 심근경색을 일으킬 수 있는 취약 경화반이 없다는 것은 아니라는 것이다. 한편 석회화 수치가 400 이상인 환자의 경우 석회반 덩어리가 뭉쳐있는 경우라면 동반된 동맥협착을 평가하는데 방해가 되어 심각한 동맥협착이 있음에도 불구하고 병변을 인식할 수 없는 경우도 있다. 그러나 석회화 수치가 높은 군이 낮은 군에 비해 관상동맥 중재적 시술 후 합병증이 많다는 보고도 있기 때문에 관상동맥 석회화가 갖는 의미는 관상동맥질환 자체보다는 관상동맥질환이 발생할 가능성을 제시하고, 이어서 평가하게 될 관상동맥 조영술의 정확도를 예측하며, 중재적 시술의 성공가능성을 예측할 수 있는 지표라 생각할 수 있겠다.

그림 1) 간헐적 흉통이 있던 50세 남자환자의 심장 MDCT에서 좌전하행동맥의 근위부가 좁아져 있다(화살표).

그림 2) 좁아진 부위는 하얀 석회화와 약간 어두운 경화반에 의해 좁아져 있음을 알 수 있다(화살표)

그림 3) 우관상동맥이 좌관상동맥동에서 기시하고 (화살표) 폐동맥(PA)과 대동맥(A) 사이로 주행하는데 (화살표) 급사의 위험성이 있는 선천성 관상동맥 기형이다.